생활정보 · 2026-05-28
병원비 많이 낸 가입자 건강보험 환급 확인 — 본인부담상한제 초과분 돌려받는 법
건강보험이 적용되는 진료비 가운데 본인이 낸 금액이 연간 상한액을 넘으면 초과분을 돌려받을 수 있다. 공단이 보내는 안내문을 받은 뒤 신청하면 된다. 지급동의계좌를 등록해 두면 신청하지 않아도 초과분이 자동으로 입금된다. 2026년 일반 기준 상한액은 소득분위별 90만~843만 원이다.
큰 수술이나 장기 입원을 경험한 해가 있다면 반드시 확인해야 한다.
대상과 상한액
건강보험 가입자와 피부양자가 대상이다. 한 해(1월 1일~12월 31일) 동안 낸 건강보험 본인일부부담금 합계가 소득분위별 상한액을 넘으면 공단이 초과분을 돌려준다. 2026년 일반 기준 상한액은 소득 1분위 90만 원, 10분위 843만 원이다. 요양병원에 120일을 초과해 입원한 경우에는 별도 기준이 적용되어 1분위 143만 원, 10분위 1,096만 원이다. 소득이 낮을수록 상한이 낮아 더 빨리 환급 대상이 된다. 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급병실(2·3인실) 입원료, 추나요법 본인일부부담금 등은 합산하지 않는다. 경증질환으로 상급종합병원 외래진료를 받은 경우, 연 365일을 넘긴 외래진료, 경증·비응급 환자가 응급실을 이용해 본인부담금 90%를 낸 경우도 상한제 계산에서 빠진다.
신청 방법
같은 병원에서 한 해 낸 본인일부부담금이 최고 상한액(2025년 기준 826만 원)을 넘으면, 병원은 초과 금액을 환자에게 받지 않고 공단에 직접 청구한다. 여러 병원과 약국에서 낸 금액은 다음 해 8월경 소득 기준으로 정산해 상한액을 넘은 만큼 공단이 돌려준다. 2025년 진료분은 226만 2,605명에게 3조 760억 원을 돌려준다. 1인당 평균 약 136만 원이다.
공단은 2026년 8월 31일부터 지급 대상자에게 신청서가 든 안내문을 보내고 있다. 안내문은 네이버, KT(PASS 앱), 카카오톡 순으로 전자문서로 먼저 보내고, 이를 쓰지 않거나 열어 보지 않으면 우편으로 보낸다. 안내문을 받으면 공단 누리집(www.nhis.or.kr), 건강보험25시 앱, 팩스, 전화, 우편, 방문 가운데 편한 방법으로 본인 명의 계좌를 적어 신청한다. 문의는 공단 고객센터(1577-1000)로 하면 된다.
지급동의계좌를 등록해 두면 초과금이 생길 때마다 신청하지 않아도 그 계좌로 자동 지급된다. 신청서의 「지급동의계좌」 항목에 체크해 내면 되고, 초과금이 아직 없어도 고객센터(1577-1000)에서 미리 등록할 수 있다. 2025년 진료분에서는 지급동의계좌를 등록한 131만 2,819명이 9월 2일부터 신청 없이 차례로 받는다.
2026년 10월 8일부터는 보험료나 국민건강보험법에 따른 징수금이 밀려 있으면 그 금액을 빼고 지급할 수 있다.
초과금을 받을 권리는 3년 동안 행사하지 않으면 시효가 끝나 사라진다. 안내문을 받았다면 미루지 말고 신청하는 것이 낫다.